USB - TIR A L'ARC

5bis, rue de France 77590 Bois le Roi
Tel / Fax : 01 60 66 83 13

E.mail : usbarc@free.fr
N° affiliation FFTA : 267 71 14

 

FICHE D’INSCRIPTION

SAISON SPORTIVE 2009 - 2010

 
Nom :   Prénom :  
Date de Naissance :   Lieu de Naissance :  
Domicile :

rue

      

code postal

   Commune  
Téléphone domicile :   Téléphone travail  
Téléphone mobile :   E-Mail :  

Catégorie de l’adhérent : Cadet,  Junior,  Senior,  vétéran,  super vétéran.

  Adultes   130 Euros 
  Jeune ( -18ans)  95 Euros 

Règlement de l’adhésion : chèque, Espèces.   Montant :                           .

J’accepte que mon nom apparaisse sur le site Internet du club :   oui   -   non  
J’accepte que ma photo apparaisse sur le site Internet du club :   oui   -   non  
(pour les mineurs, accord des parents ou représentant légal)

Pour les mineurs  de moins de 18 ans, Nom et adresse du représentant légal :

Club saison précédente :

Étiez-vous licencié :   oui  -  non                          Si oui, N° de licence :

Je reconnais avoir été avisé du règlement intérieur en vigueur au club et m’engage à en respecter les dispositions.

 Fait à Bois le Roi le :

 Signature de l’adhérent ou de son représentant légal.

Pièces à joindre :

  1. Un certificat médical d'aptitude à la pratique du tir à l'arc
  2. Une photo d'identité